生产厂家：

生产厂家和销售单位是否一致，

如不一致，销售单位名称和持证情况※：

管电压（KV）

流强（mA）

过滤片材料及厚度或

1 米处比释动能率

最大

常用

最大

常用

用途：

1*

A

场所设施

（固定 式）

入口处电离辐射警示标志

2*

入口处机器工作状态显示

3

隔室操作

4*

迷道

5*

防护门

6*

控制台有防止非工作人员操作

的锁定开关

7*

门机联锁系统

8*

照射室内监控设施

9

通风设施

10*

照射室内紧急停机按钮

11*

控制台上紧急停机按钮

12*

出口处紧急开门按钮

13*

准备出束声光提示

14*

B

场所设施

（移动 式）

控制台有钥匙控制

15

钥匙由专人管理

16*

控制台上紧急停机按钮

17*

声光报警

18*

警戒线及警示标志

19*

C

监测设备

便携式辐射监测仪器仪表

20*

个人剂量计

21*

个人剂量报警仪

22

D

应急物资

灭火器材

1

A

综合

辐射安全管理规定

2

操作规程

3

非固定场所使用的管理规定

4

辐射安全和防护设施维护维修制度（包括

机构人员、维护维修内容与频度、重大问 题管理措施、重新运行审批级别等）

5

B

监测

监测方案

6

监测仪表使用与校验管理制度

7

C

人员

辐射工作人员培训/再培训管理制度

8

辐射工作人员个人剂量管理制度

9

D

应急

辐射事故应急预案

有/

是

无/

否

备注

1

许可证

1.1

持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更

如有：变更后是否办理许可证变更手续

1.2

持证单位是否改变或超出所规定活动的种类或者范围

如有：是否按原申请程序重新申领许可证

1.3

持证单位是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所

如有：是否按原申请程序重新申领许可证

1.4

许可证是否在有效期限内

如超出：是否办理许可证延续手续

2

建设项目环境影响评价审批

2.1

是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所

如有：是否通过环境影响评价审批

3

建设项目竣工环境保护验收

3.1

是否通过竣工环境保护验收审批

如无：是否有竣工环境保护验收监测报告

4

监测

4.1

工作区域和环境辐射水平测量档案

4.2

个人剂量监测记录

4.3

监测仪器比对或刻度档案

5

辐射安全设施管理

5.1

辐射安全和防护设施维护维修记录（包括检查项目、

检查方法、检查结果、处理情况、检查时间、检查人 员）

6

射线装置生产销售管理

6.1

射线装置台账

6.2

射线装置销售台账

6.3

销售对象是否持证、是否在许可范围内

如无相应许可证，是否已取得环评批文

7

事故与事件

7.1

是否有辐射事故

辐射事故是否按规定报告

8

人员管理

8.1

辐射工作人员上岗前培训/再培训档案

有/

是

无/

否

备注

9

辐射安全自查

9.1

定期辐射安全自查

9.2

年度评估报告