②型号：         管电压：        管电流：         生产厂家：           

③型号：         管电压：        管电流：         生产厂家：            

④型号：         管电压：        管电流：         生产厂家：

⑤型号：         管电压：        管电流：         生产厂家：

⑥型号：         管电压：        管电流：         生产厂家：

1*

A 场 所 设 施

隔室操作或防护屏

2*

观察窗防护

3*

门窗防护

4*

候诊位设置合理或有合适的防护

5

辅助防护用品

6

通风设施

7*

入口处电离辐射警示标志

8*

入口处机器工作状态显示

9*

B  其 它

个人剂量计

10

灭火器材

1

A  综

合

辐射安全管理规定

2

B  场

所设 施

操作规程

3

辐射安全和防护设施维护维修制度（包括 机构人员、维护维修内容与频度）

4

C  监 测

监测方案

5

监测仪表使用与校验管理制度

6

D  人 员

辐射工作人员培训/再培训管理制度

7

辐射工作人员个人剂量管理制度

8

X 线诊断中受检者防护规定

9

E 应急

辐射事故应急预案

有/是

无/否

备注

1

许可证

1.1

持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变

更

如有：变更后是否办理许可证变更手续

1.2

持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围

如有：是否按原申请程序重新申领许可证

1.3

持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施

或者场所

如有：是否按原申请程序重新申领许可证

1.4

许可证是否在有效期限内

如超出：是否办理许可证延续手续

有/是

无/否

备注

2

环评

2.1

持证单位是否有新建、改建、扩建使用设施或者场

所

相应的环境影响登记表是否批复

3

验收

4

监测

4.1

工作区域和环境辐射水平测量档案

4.2

个人剂量监测记录

5

射线装置管理

5.1

射线装置台账

6

辐射安全设施管理

6.1

安全防护设施维护与维修工作记录（包括检查项

目、检查方法、检查结果、处理情况、检查时间、 检查人员）

7

事故与事件

7.1

是否有辐射事故

辐射事故是否按规定报告

8

人员管理

8.1

辐射工作人员上岗前培训/再培训档案

9

辐射安全自查

9.1

定期辐射安全自查

9.2

年度评估报告